2009 Domuz Gribi Salgını Neydi? Tamiflu, İlaç Şirketleri ve “Ekonomik Çıkar” İddiaları

2009’da “domuz gribi” adıyla dünya gündemine giren H1N1 salgını, ilaç şirketlerinin kazançları ve hükümetlerin yaptığı büyük Tamiflu alımları nedeniyle kısa sürede ekonomik çıkar tartışmalarının da merkezine yerleşti. Aradan geçen yıllarda ortaya çıkan belgeler iki ayrı gerçeği gösteriyor: 2009 H1N1 gerçek ve küresel bir influenza pandemisiydi; aynı dönemde Roche ve Tamiflu’yu geliştiren Gilead Sciences da pandemi hazırlıkları ve ilaç satışlarından önemli gelir elde etti. Ancak mevcut kanıtlar, pandeminin ilaç satmak amacıyla üretildiği veya Dünya Sağlık Örgütünün bu amaçla pandemi ilan ettiği sonucunu desteklemiyor.

2009 Domuz Gribi Salgını Neydi?

2009 salgını, daha önce insanlarda bu biçimde dolaştığı bilinmeyen yeni bir influenza A(H1N1) virüsünün ortaya çıkmasıyla başladı. İlk önemli salgınlar Nisan 2009’da Kuzey Amerika’da tespit edildi ve virüs kısa sürede kıtalar arasında yayıldı.

Dünya Sağlık Örgütü, 11 Haziran 2009’da farklı WHO bölgelerinde sürdürülebilir toplum içi bulaş görülmesi üzerine pandemi alarm düzeyini 5’ten 6’ya çıkardı. WHO, aynı açıklamada pandeminin o aşamadaki küresel şiddetini “orta” olarak nitelendirdi. Pandemi ilanı, hastalığın mutlaka çok yüksek ölüm oranına sahip olduğu anlamına gelmiyordu; temel ölçüt yeni influenza virüsünün birden fazla dünya bölgesinde sürdürülebilir biçimde yayılmasıydı.

H1N1 Gerçekten Pandemi miydi?

Evet. Virüsün dünya çapındaki yayılımı laboratuvar ve epidemiyolojik verilerle belgelendi. WHO pandemi ilan edildiğinde 74 ülke ve bölgede 28 binden fazla laboratuvar doğrulamalı vaka bildirilmişti. Ağustos 2010’a gelindiğinde 214’ten fazla ülke ve bölge H1N1 vakası bildirmişti.

WHO’nun kayıtlarında 1 Ağustos 2010 itibarıyla 18 bin 449’dan fazla laboratuvar doğrulamalı ölüm bulunuyordu. Ancak bu sayı gerçek ölüm yükünü göstermiyordu. Grip nedeniyle gerçekleşen ölümlerin önemli bir bölümü test edilmediği veya influenza ile ilişkilendirilemediği için resmî laboratuvar sayıları ciddi ölçüde eksik kalıyordu.

CDC öncülüğündeki daha sonraki modelleme çalışması, pandemik H1N1 virüsünün dolaşımdaki ilk yılında dünya genelinde yaklaşık 151 bin 700 ile 575 bin 400 ölümle ilişkili olduğunu tahmin etti. Bu hesaplama, yalnızca laboratuvar tarafından doğrulanmış ölümleri değil, salgının tahmini gerçek yükünü modellemeye çalışıyordu.

Dünya Genelinde Kaç Kişi H1N1’e Yakalandı?

Küresel ölçekte kesin bir vaka toplamı vermek mümkün değil. Salgının yaygınlaşmasının ardından ülkelerin her şüpheli vakayı test edip WHO’ya tek tek bildirmesi sürdürülebilir olmaktan çıktı. WHO da dönem içinde bildirilen laboratuvar vakalarının gerçek enfeksiyon sayısını ciddi biçimde eksik gösterdiğine dikkat çekti.

Örneğin CDC, yalnızca ABD’de Nisan 2009 ile Nisan 2010 arasında yaklaşık 60,8 milyon vaka, 274 bin hastaneye yatış ve 12 bin 469 ölüm gerçekleştiğini tahmin etti. Bu nedenle “dünya çapında kaç kişi hastalandı?” sorusuna laboratuvar kayıtlarından kesin bir sayı üretmek doğru değil.

Tamiflu Nedir ve Kim Geliştirdi?

Tamiflu’nun etken maddesi oseltamivir. İnfluenza virüslerine karşı kullanılan ilaç, nöraminidaz inhibitörleri adı verilen antiviral grubunda yer alıyor.

İlacın kökeni Gilead Sciences’a dayanıyor. Gilead ile İsviçre merkezli Roche, 30 Eylül 1996’da influenza ilaçlarının dünya çapında geliştirilmesi ve pazarlanması için anlaşma yaptı. Anlaşmayla Roche, Gilead tarafından geliştirilen ve o dönemde GS 4104 koduyla bilinen oseltamivir adayının dünya çapındaki haklarını aldı.

İlk anlaşma kapsamında Roche’un Gilead’a 10 milyon dolar peşin ödeme yapması, geliştirme ve ruhsatlandırma hedeflerine ulaşılması halinde 40 milyon dolara kadar ek ödeme gerçekleştirmesi ve ürün satışları üzerinden telif ödemesi öngörüldü. Tamiflu daha sonra klinik geliştirmeden geçti ve ABD’de 1999’da onaylandı.

Roche ile Gilead Arasındaki Anlaşma Nasıl İşliyordu?

Roche ilacın küresel pazarlama ve dağıtımını üstlenirken Gilead satışlardan telif geliri almaya devam etti. Tarafların 2005’te yenilediği anlaşmada Gilead’ın Roche’un Tamiflu net satışlarından satış miktarına göre yüzde 14 ile yüzde 22 arasında değişen oranlarda telif alması öngörülüyordu.

Bu nedenle hükümetlerin kuş gribi ve daha sonra H1N1 pandemisine hazırlık amacıyla Tamiflu stoklarını büyütmesi yalnızca Roche’un satışlarını değil, Gilead’ın telif gelirlerini de yükseltti.

Donald Rumsfeld ile Gilead Arasındaki Bağlantı Neydi?

Eski ABD Savunma Bakanı Donald Rumsfeld’in Gilead ile bağlantısı gerçek ve şirketin kendi tarihsel açıklamalarıyla doğrulanabiliyor. Rumsfeld, 1988’den itibaren Gilead’ın yönetim kurulunda görev yaptı. Şirket 3 Ocak 1997’de Rumsfeld’in yönetim kurulu başkanlığına getirildiğini duyurdu.

Rumsfeld, George W. Bush yönetiminde ABD Savunma Bakanı olmak üzere Ocak 2001’de Gilead yönetim kurulundan ayrıldı. Gilead, 22 Ocak 2001 tarihli açıklamasında Rumsfeld’in 1997’den beri yürüttüğü başkanlık görevini bıraktığını ve yerine James M. Denny’nin atandığını açıkladı.

Dolayısıyla “Rumsfeld’in Gilead’la hiçbir ilişkisi yoktu” demek yanlış olur. Ancak bunun ötesindeki iddialar ayrı ayrı kanıt gerektiriyor. Özellikle eski internet yazılarında sıkça tekrarlanan “Rumsfeld Gilead’ın en büyük hissedarıydı” ifadesini doğrulayacak güvenilir birincil kayıt bulunmadan bunu kesin bir gerçek olarak aktarmak doğru değil.

İlaç Şirketleri Domuz Gribi Pandemisinden Para Kazandı mı?

Evet. Bu, iddia olmaktan çok şirketlerin mali kayıtlarında görülebilen bir olgu. Hükümetlerin pandemi hazırlıkları kapsamında yaptığı büyük antiviral alımları Tamiflu gelirlerini önemli ölçüde artırdı.

Roche’un 2009 yılına ilişkin açıklamasına göre Tamiflu satışları 3 milyar İsviçre frangının üzerine çıktı ve ürün o yıl şirketin büyümesine önemli katkı sağladı. Roche aynı zamanda Tamiflu’nun toplam şirket satışlarının yüzde 7’sinden daha azını oluşturduğunu açıkladı.

Gilead’ın ABD Menkul Kıymetler ve Borsa Komisyonuna sunduğu 2009 yıllık raporunda ise Roche’un Tamiflu satışlarından elde edilen telif gelirinin 392,7 milyon dolar olduğu görülüyor. Bir yıl önce aynı gelir 155,5 milyon dolardı. Şirket artışı açık biçimde dünya genelindeki pandemi hazırlıklarına bağlı Tamiflu satışlarının yükselmesiyle ilişkilendirdi.

Dolayısıyla ilaç şirketlerinin pandemiden ekonomik gelir sağlamadığı söylenemez. Ancak bir şirketin gerçek bir sağlık krizinde sattığı üründen para kazanması, tek başına o krizin şirket tarafından yaratıldığını veya resmî kararların şirket adına alındığını göstermiyor.

Hükümetler Neden Bu Kadar Çok Tamiflu Aldı?

Tamiflu stoklaması 2009’da birdenbire başlamadı. Özellikle H5N1 kuş gribinin gelecekte ağır bir influenza pandemisine yol açabileceği korkusu nedeniyle birçok ülke yıllar öncesinden antiviral rezervleri oluşturmaya başlamıştı.

Yeni H1N1 virüsü 2009’da ortaya çıktığında, aşı henüz yaygın biçimde hazır değildi. Antiviral ilaçlar bu nedenle pandemi planlarının önemli araçlarından biri olarak görüldü. Hükümetler, olası ağır vaka dalgalarında erken tedavi ve koruma amacıyla mevcut stoklarını büyüttü.

Daha sonra pandeminin ilk aylarda korkulduğundan daha hafif seyretmesi, birçok ülkede kullanılmadan kalan büyük ilaç rezervlerinin maliyetini tartışmalı hale getirdi. Bu tartışma, yalnızca ilacın kendisine değil, belirsizlik altında milyarlarca dolarlık kamu alımı yapılmasının nasıl gerekçelendirileceğine ilişkin daha geniş bir sağlık politikası sorununa dönüştü.

“Pandemi İlaç Satmak İçin Çıkarıldı” İddiasının Kanıtı Var mı?

Bugüne kadar ortaya çıkan güvenilir epidemiyolojik ve kurumsal incelemeler bu iddiayı desteklemiyor. H1N1 virüsünün varlığı, genetik yapısı ve kıtalar arası yayılımı laboratuvarlarla belgelendi. WHO’nun pandemi ilanı da önceden belirlenmiş coğrafi yayılım kriterlerinin karşılanmasının ardından yapıldı.

WHO’nun 2009 pandemisine verdiği yanıtı incelemek üzere oluşturulan Uluslararası Sağlık Tüzüğü İnceleme Komitesi de daha sonra bu tartışmayı değerlendirdi. Komite, WHO’nun çalışmalarında eksiklikler bulunduğunu belirtmekle birlikte kötü niyetli veya usulsüz davranışa ilişkin kanıt bulmadığını bildirdi.

İnceleme ayrıca WHO’nun pandemi ilanında acele ettiği yönündeki iddiaları desteklemedi. Komiteye göre WHO, birden fazla dünya bölgesinde sürekli toplum içi bulaşın açık biçimde görülmesini beklemişti.

WHO ile İlaç Şirketleri Arasında Çıkar Çatışması Tartışması Var mıydı?

Vardı ve bu tartışmanın tamamen temelsiz olduğunu söylemek de doğru değil. WHO’nun H1N1 Acil Durum Komitesinde görev yapan bazı uzmanlar geçmişte ilaç veya aşı şirketleriyle danışmanlık, araştırma finansmanı ya da başka profesyonel ilişkiler beyan etmişti.

WHO’nun sonraki incelemesi, bu ilişkilerin pandemi kararlarını uygunsuz biçimde etkilediğine ilişkin kanıt bulmadı. Buna karşılık kurumun çıkar çatışmalarını açıklama ve yönetme sisteminin yeterince açık ve güçlü olmadığı sonucuna vardı. Uzmanların isimlerinin ve ilgili mali ilişkilerinin süreç başında kamuya açıklanmaması şüphelerin büyümesine katkıda bulundu.

Bu ayrım önemli: Potansiyel çıkar çatışmalarının bulunması ve şeffaflık sisteminin yetersiz olması belgelenebilir eleştirilerdir. Bundan doğrudan “pandemi ilaç şirketleri tarafından ilan ettirildi” sonucunu çıkarmak ise mevcut kanıtların ötesine geçer.

Tamiflu Hakkındaki Sonraki Bilimsel Çalışmalar Ne Gösterdi?

Tamiflu tartışmasının en önemli ikinci aşaması salgından birkaç yıl sonra yaşandı. Cochrane araştırmacıları, Roche’un klinik çalışma raporları ve düzenleyici kurum belgeleri dahil geniş bir veri setini inceleyerek 2014’te oseltamivir ve zanamivir hakkında kapsamlı bir değerlendirme yayımladı.

İncelemeye göre oseltamivir, yetişkinlerde grip benzeri hastalık belirtilerinin düzelme süresini ortalama 16,8 saat kısalttı. Başka bir ifadeyle ortalama 7 günlük belirti süresi yaklaşık 6,3 güne indi.

Buna karşılık araştırmacılar tedavi çalışmalarında oseltamivirin hastaneye yatışları anlamlı biçimde azalttığını gösteren bir sonuç bulmadı. Zatürre ve diğer ciddi komplikasyonlara ilişkin verilerin tanım ve doğrulama sorunları nedeniyle de ilacın bu sonuçları ne ölçüde azalttığı konusunda kesin bir sonuca varılamadı.

İncelemede oseltamivir kullanımının bulantı ve kusma gibi bazı yan etkilerin riskini artırdığı da bildirildi. Koruyucu kullanım çalışmalarında ise semptomatik grip gelişme riskinin azaldığı görüldü.

Cochrane Raporu “Tamiflu İşe Yaramıyor” mu Dedi?

Hayır. Raporun sonucu bundan daha nüanslıydı. Cochrane, ilacın belirtilerin süresinde küçük bir azalma sağladığını ve koruyucu kullanımda semptomatik grip riskini düşürdüğünü belirledi. Eleştirinin temel noktası, hastaneye yatış ve ciddi komplikasyonların önlenmesi gibi daha önemli sonuçlara ilişkin kanıtların beklenenden zayıf olmasıydı.

İnceleme aynı zamanda klinik araştırmaların yayımlanmamış ayrıntılı raporlarına erişimin önemini gündeme getirdi. Araştırmacılar, yayımlanmış makaleler ile düzenleyici kurumlara sunulan kapsamlı klinik çalışma raporları arasında bilgi farklılıkları bulunduğunu ve bilimsel değerlendirmelerin mümkün olduğunca eksiksiz veriye dayanması gerektiğini savundu.

Oseltamivir buna rağmen ruhsatlı bir influenza antiviral ilacı olarak kullanılmaya devam ediyor. ABD Gıda ve İlaç İdaresi de Tamiflu’yu influenza tedavisi ve belirli koruyucu kullanımlar için onaylı antiviraller arasında listeliyor.

2009’daki “Ekonomik Çıkar” Tartışmasında Ne Doğruydu?

Aradan geçen yıllarda elde edilen belgeler ışığında dönemin iddialarını üç ayrı başlıkta değerlendirmek mümkün.

• Rumsfeld’in Gilead ile bağlantısı vardı: Doğru. 1988’den itibaren yönetim kurulundaydı ve 1997-2001 arasında kurul başkanlığı yaptı.
• Roche ve Gilead Tamiflu satışlarından önemli gelir elde etti: Doğru. 2009’da Roche’un Tamiflu satışları 3 milyar İsviçre frangını aşarken Gilead 392,7 milyon dolar Tamiflu telif geliri kaydetti.
• Pandemi ilaç satmak amacıyla yaratıldı veya WHO bu nedenle pandemi ilan etti: Bunu destekleyen güvenilir kanıt ortaya konmuş değil. Virüs ve küresel yayılımı bağımsız olarak belgelendi; WHO incelemesi de ilaç endüstrisinin pandemi kararını uygunsuz biçimde yönlendirdiğine ilişkin kanıt bulmadı.

2009 H1N1 Salgınından Bugün Hangi Dersler Çıkarılıyor?

2009 pandemisi yalnızca influenza tarihinin değil, modern sağlık krizlerinin nasıl yönetileceğine ilişkin tartışmaların da önemli dönüm noktalarından biri oldu.

İlk ders, bir salgının başlangıcında belirsizliğin çok yüksek olması. Yetkililer 2009 baharında yeni virüsün ne kadar öldürücü olacağını bilmiyordu. Daha sonra hastalığın küresel ölçekte başlangıçta korkulandan daha ılımlı seyretmesi, ilk risk değerlendirmelerinin kötü niyetle yapıldığı anlamına gelmiyor. Ancak alınan kararların hangi bilgi ve varsayımlara dayandığının kamuoyuna açık biçimde anlatılması gerekiyor.

İkinci ders, ticari çıkarlarla halk sağlığı kararları arasındaki ilişkilerin mümkün olduğunca şeffaf olması. WHO’nun sonraki incelemesi, pandemi yönetiminde çıkar çatışmalarının açıklanması konusunda daha güçlü ve açık süreçlere ihtiyaç bulunduğunu kabul etti.

Üçüncü ders ise ilaç ve aşıların etkinliğine ilişkin tüm klinik verilerin bağımsız araştırmacılar tarafından incelenebilmesi. Tamiflu tartışması, yalnızca yayımlanmış bilimsel makalelere değil, düzenleyicilere sunulan tam klinik çalışma raporlarına erişimin de sağlık politikası açısından ne kadar önemli olabileceğini gösterdi.

Sonuç olarak 2009 H1N1 salgınının ticari bir boyutu olduğu tartışmasız. Hükümetlerin büyük antiviral stokları oluşturması Roche ve Gilead’a yüz milyonlarca dolarlık gelir sağladı ve sonraki yıllarda bu alımların maliyeti ile Tamiflu’nun beklenen faydasının büyüklüğü haklı olarak tartışıldı. Ancak ilaç satışlarından ekonomik çıkar elde edilmiş olması ile pandeminin ilaç satmak amacıyla yaratılmış olması aynı iddia değil. Bugün erişilebilen epidemiyolojik, şirket ve kurumsal inceleme kayıtları ilkini doğrularken ikincisini doğrulamıyor.